肺癌病历模板 2017(肺癌的标准病历)

诊断学是医学基础知识里面经常考察的重要科目，今天我们通过具体病例诊断学习肺癌的知识，下面我们来看一下病例摘要：

男性，58岁，室内装修店主，因咳嗽、咳痰2个月，痰中带血1周入院。

患者2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘液，伴右胸背胀痛，无发冷、发热、心悸、盗汗。曾于附近医院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中药，疗效不显著。1周来间断痰中带血，有时血多痰少，但无大量咯血，即来院就诊。

发病以来无明显消瘦，近日稍感疲乏，食欲尚可，大小便正常。

既往无肺炎、结核病史。吸烟30余年，每日1包左右。近5年从事室内装修业务，经常检查装修情况。

查体： T 37℃,P 82次/分, R 20次/分，BP 124/84mmHg。发育正常，营养中等，神清合作。皮肤巩膜无黄染。双侧锁骨上未触及肿大淋巴结，气管居中，无声嘶。双胸廓对称，叩清，右上肺可闻及干啰音，无湿啰音，左肺呼吸音正常，心率82次/分，律齐，无杂音。腹平软、未及肝脾或肿物。未见杵状指，膝反射正常。未引出病理征。

辅助检查：Hb 120g/L, WBC 8.1×109 /L,胸部X线片示，右上肺前段有一约3cm×4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据 这是一份呼吸科咳嗽咯血病例，读完后初步印象是：支气管肺癌(原发性)。

其诊断依据是：

(1)老年男性，有长期吸烟史及有机溶剂挥发气体吸入史。

(2)有持续2个月的刺激性咳痰史，及近期咯血史，伴有右胸闷痛。

(3)右上肺可闻局限性干啰音，此处右上叶前段X线片显示较典型的病变。

2.鉴别诊断

(1)肺炎，起病急骤，有畏寒发热等症状。

(2)慢性气管炎，持续时间久，抗菌药物一般有效。

(3)肺结核，年轻时患病较多，病灶密度高，有时可有钙化点或有空洞，或有纤维包膜，边界清楚。

3.进一步检查

(1)胸部CT片 进一步鉴别，并了解淋巴结转移及支气管阻塞情况，提供治疗依据。

(2)纤维支气管镜及活检，协助诊断。

(3)痰脱落细胞检查，或癌胚抗原(CEA)检测，供诊断参考。

(4)腹部B超，除外肝转移，提供治疗参考。

4.治疗原则

(1)手术切除，如病人情况许可，无远处转移，应开胸手术切除病变肺叶。

(2)化疗、放疗配合，根据病情及病理结果选用，并可加用中药及免疫调节制剂等，综合治疗。

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