诈骗医保典型案例(医保诈骗案例分析)

要建立完备的医保支付信息数据管理系统,功能从原始的支付向监控、数据分析等拓展,如对个人支付周期内发生频次、金额实时监测,出现异常及时预警,并进行排查、核实,把发现和处理问题的端口前移

【背景链接】

借用他人医保卡和工伤证领取医保报销药品,随后低价倒卖,涉案金额44万余元,宋某、姜某以及证件出借人孙某等3人因涉嫌诈骗罪于18日上午在北京市海淀区人民法院接受审理并当庭宣判,法院认定三人均构成诈骗罪,一审分别判处宋某和姜某有期徒刑6年,并处罚金10万元；对提供工伤证的孙某判处缓刑。

【提出观点】

个案的恶劣自不必多言,但就手法来说不见得有多高明。宋某借用4人医保卡和工伤证,利用工伤保险就医药费百分之百报销的优惠政策,开具药品再低价倒卖套取医保,这是寻常的手法。而真正值得注意的是,这种蚂蚁搬饭粒式的骗保行为,居然在短短半年多的时间搬出44万多元的大窟窿后才案发,这无疑更值得思考。

【综合分析】

先说说就医的身份认证，医院身份识别把关环节几乎形同虚设。根据有关规定,在工伤医保人员领取药品时,需出示工伤证、医保卡和身份证,并且需本人到场,才可以领取药品,本人未到场的医院应拒绝他人代领药品。而宋某在法庭上表示,自己开始去领药时很顺利,医院只检查工伤证和医保卡,但没有检查身份证,此后医院加强了管理,核对领药者的身份证,此后,姜某在帮助宋某去医院领药的过程中,被发现并被抓获。事实上,宋某骗保领药涉及多家医院,不难看出医院身份识别把关环节几乎形同虚设,使得冒用的漏洞大开,也让冒用他人证件开药骗保者的胆子越来越大。

医保管理部门对基金支付的审核与监督管理,也存在明显漏洞。当然,医院对就医领药严把身份识别关,并不必然能够防范骗保的发生,因为持卡人本身也能够自己领药再通过低价出售套取医保,此前也曾出现类似个案,问题在于医保支付能不能对明显的异常予以审核、查证和及时处理。宋某骗保最典型的特点是多医院就医、多频次开药。如果信息充分对称的话,想必并不难发现。显然,医保管理部门对基金支付的审核与监督管理,也存在明显漏洞。

个案背后反映出的医保基金支付管理存在的漏洞,恐怕在医保乃至社保基金管理领域具有普遍性。防范骗保,保障基金安全,不能总在审批式的管理上纠结,加强前置审核,管得过死减损效率,影响服务的便利,相反如果充分放权,又会导致管理失控,乱象丛生,从一个极端走向另一个极端。

【应对措施】

顺应医保支付的实际,转变管理方式,实现管理的精细化、精准化,构建与医保支付相配套的监控、核查体系。比如,建立完备的医保支付信息数据管理系统,功能从原始的支付向监控、数据分析等拓展,如对个人支付周期内发生频次、金额实时监测,出现异常及时预警,并进行排查、核实,把发现和处理问题的端口前移。

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